Différents esters de l'acide nitrique (HNO₃)) avec des polyalcools agissent en relaxant les muscles lisses, ce sont par exemple le trinitrate de glycérol ou le dinitrate d'isosorbide. Leur effet est plus marqué dans le lit vasculaire veineux que dans les territoires artériels.

On utilise sur le plan thérapeutique les conséquences de ces effets vasculaires au niveau du cœur. La diminution de l'apport de sang veineux et de la résistance artérielle soulage le cœur (diminution de la pré et de la post-charge. De ce fait, le bilan en oxygène s'améliore. Le rétrécissement spasmodique des principales artères coronaires (spasme coronaire) est bloqué.

Indication

Principalement l'angine de poitrine, plus rarement une forme sévère d'insuffisance cardiaque chronique ou aiguë. L'administration régulière de doses élevées aboutissant à des niveaux sanguins constants diminue l'efficacité du traitement par suite d'une accoutumance de l'organisme : augmentation de la tolérance. La « tolérance au nitrate » peut être évitée si on ménage chaque jour une période sans nitrate par exemple la nuit.

Effets indésirables

Au début du traitement se manifestent souvent des maux de têtes dus à la dilatation des vaisseaux dans la région du crâne. Cet effet s'estompe également par suite d'une accoutumance malgré la mise en place d'un intervalle sans nitrate. Pour des doses plus élevées surviennent des chutes de tension, tachycardie réflexe et collapsus.

Mécanisme d'action

La diminution du tonus des cellules musculaires lisses vasculaires dépend d'une activation de la guanylate cyclase et d'une augmentation de la concentration de GMP cyclique. Cette activation est due à la libération de monoxyde d'azote. NO peut être produit comme un médiateur physiologique par les cellules endothéliales et influencer les cellules musculaires lisses voisines (endothelium derived relaxing factor, EDRF). Les nitrates emprunteraient ainsi une voie déjà établie ce qui explique leur activité élevée. La libération de NO se produit dans les muscles lisses vasculaires avec utilisation de groupements sulfhydriles (SH) ; la « tolérance aux nitrates » serait due à un appauvrissement de la cellule en donneurs de groupements SH.

Trinitrate de glycérol (nitroglycérine)

Il se caractérise par une capacité élevée à traverser les membranes et une faible stabilité ; c'est le médicament de choix pour le traitement de l'angine de poitrine. Pour cela, il est placé sur la muqueuse buccale (comprimé sécable spray) ; l'action se produit en l'espace de 1 à 2 minutes. A cause de son élimination présystémique presque totale, il est mal adapté à une administration orale. L'administration par voie transdermique (sous forme de timbre) permet de contourner le foie. Le dinitrate d'isosorbide traverse facilement les membranes et est plus stable que la nitroglycérine. Il sera converti en partie en 5-mononitrate d'isosorbide dont l'action est plus faible mais aussi plus longue. Le dinitrate d'isosorbide peut être également administre par voie sublinguale, mais sa forme principale d'administration est la forme orale dont le but est une action de plus longue durée. Compte tenu de sa polarité élevée et de sa faible vitesse d'absorption le mononitrate d'isosorbide ne permet pas une administration sublinguale. Par voie orale, il sera bien absorbé et ne subira pas d'élimination présystémique.

Molsidomine

Elle est inactive par elle-même. Après prise orale, elle sera transformée dans l'organisme en une susbtance active. Dans ces conditions, on a moins à craindre l'apparition d'une « tolérance aux nitrates ».

Nitroprussiate de sodium

Il contient un groupement NO mais n'est pas un ester. Il relaxe de la même manière les lits vasculaires veineux ou artériels. Il peut être utilisé sous surveillance étroite pour maintenir la pression artérielle à une valeur constante et contrôlée. Le thiosulfate de sodium peut servir à inactiver les groupements cyanures libérés par le nitroprussiate.